Indammen

Inleiding

In tegenstelling tot wat de meeste Nederlanders denken is Covid-19 nog lang niet voorbij! De pandemie is niet onder controle, ondanks veel als zeer ingrijpend ervaren maatregelen in de afgelopen tweeënhalf jaar. Van het begin af aan hebben internationale experts en de World Health Organisation (WHO) aangedrongen om maximaal in te zetten op het indammen van deze pandemie, dat betekent:

• zicht houden op de verspreiding (door uitgebreid testen)
• maatregelen nemen om de verspreiding maximaal te onderdrukken (besmettingen zoveel mogelijk voorkomen).

In plaats daarvan heeft de Nederlandse overheid juist minimaal ingegrepen, uitsluitend om overbelasting van de IC’s en ziekenhuizen te voorkomen. Ook de langverwachte “Lange-Termijnaanpak” van het kabinet schiet ernstig tekort. Hieronder laten we zien hoe het beter kan en moet!

Ad hoc aanpak Covid-19

Sinds 14 maart 2020, de legendarische toespraak op TV van minister-president Rutte, is de Coronapandemie officieel in Nederland. Sindsdien heeft Nederland te maken gekregen met talloze ziektegevallen, veel onbegrepen vluchtige en langdurige symptomen, en zelfs veel sterfgevallen. Daar zijn allerlei soorten maatregelen tegenover gezet om de impact van de pandemie op de maatschappij binnen de perken te houden. Die liepen uiteen van adviezen om handen te wassen en in je elleboog te hoesten en niezen, tot verplicht testen bij klachten en thuisblijven indien positief en QR-codes tonen voor toegang tot evenementen.

Het aanvankelijke beleid werd door Rutte geïntroduceerd als maximaal controleren, maar het bleek neer te komen op het uitsmeren, niet voorkómen, van besmettingen, om overbelasting van de ziekenhuizen en met name de IC’s te vermijden. In eerste instantie had Rutte het zelfs expliciet over groepsimmuniteit als na te streven doel. Wat later, na protesten, weer even hard werd ontkend.

Hoe dan ook, maximaal controleren werkte niet: groepsimmuniteit bleef uit en zorg dreigde overbelast te raken. Daarop was de enige mogelijkheid nog een (overigens zeer beperkte) lockdown.

De informatie vanuit de overheid en het RIVM sloot vaak niet aan bij de wetenschappelijke consensus van het moment en was daar soms zelfs mee in strijd, puur gebaseerd op economische motieven of persoonlijke vooroordelen. Desinformatie dus!

Alle maatregelen hadden wel gemeen dat ze op ad hoc basis werden vastgesteld. Aangedragen door het Outbreak Management Team (OMT) onder leiding van Jaap van Dissel, de directeur van het RIVM, gebaseerd op scenario’s gemaakt met modelberekeningen. De beslissingen over maatregelen waren niet transparant, want de afwegingen binnen het OMT moesten geheim blijven. Hoewel het OMT alleen virologen en medici telde werd niet geschroomd om uitspraken te doen over de maatschappelijke haalbaarheid en wenselijkheid.

Kritiek op de Nederlandse aanpak

In het eerste half jaar stond bijna heel Nederland als één man achter de minister-president, en iedereen was tevreden toen de eerste coronagolf langzaam uitdoofde door de “intelligente lockdown”. Men was ook blij dat de uiterst ingrijpende en belastende maatregelen, met name die lockdown, voorbij waren. Echter, corona bleek niet voorbij, integendeel. Een volgende golf dreigde in het najaar weer op te komen. Van alle kanten kwam kritiek los op de regering, die inmiddels geadviseerd werd door het OMT:

• vaccins kwamen beschikbaar tegen ernstige ziekte, maar in NL kwam de uitrol veel te laat op gang en verliep traag
• te weinig mensen kwamen in aanmerking voor vaccinatie (conservatieve opstelling Gezondheidsraad)
• nog minder kregen een (tijdige) uitnodiging
• de geadviseerde prioritering van vaccinaties (meest kwetsbare groepen eerst) werd vaak zonder motivatie omgegooid
• desinformatie over mondneusmaskers (in NL steevast “mondkapjes” genoemd), die volgens van Dissel niet zouden werken
• heel lang werd vastgehouden aan overdracht van het virus door grote druppels, terwijl al vroeg duidelijk was dat SARS-CoV-2 aerogeen was en zich verspreidde via aerosols
• onder valse voorwendselen werden beschermende middelen onthouden aan verpleeghuizen, zodat juist de meest kwetsbare mensen massaal slachtoffer werden
• de “belangeloze” mondkapjesdeal met Sywert van Lienden
• het vasthouden aan chirurgische mondkapjes terwijl de internationale consensus minimaal ffp2-maskers voorschreef
• dansen met Janssen (jongeren die direct na vaccinatie drukke uitgaansgelegenheden konden bezoeken)
• desinformatie over kinderen (krijgen het niet / worden niet ernstig ziek / geven het niet door / in ieder geval niet als ze in de klas zitten)
• de corona-noodwet die nodig was om bepaalde maatregelen verplicht op te leggen (mondkapjes in winkels, ziekenhuizen, OV) werd vóór de zomer van 2022 weggestemd door de Eerste Kamer, terwijl een robuuste permanente wet ontbrak.

De lijst kritiekpunten is eindeloos, en herhaaldelijk werd gesproken over grote fouten en zelfs incompetentie. Nooit echter werd aan de strategie zelf getwijfeld: geleidelijke verspreiding van het virus tot uiteindelijk groepsimmuniteit de pandemie zou stoppen.

Lange Termijnaanpak

Op 16 september 2022 hebben de ministers van VWS, EZK en SZW de Lange Termijnaanpak COVID-19 gepubliceerd (Kamerbrief LT aanpak COVID-19). Dat werd na tweeënhalf jaar hoog tijd. Dat men in Nederland nog steeds niet geleerd had van de fouten bleek echter al meteen uit de geformuleerde uitgangspunten voor de LT aanpak:

• De maatschappij moet zoveel mogelijk open blijven
• De zorg moet toegankelijk blijven voor iedereen

Geen woord dus over het zoveel mogelijk beperken van besmettingen, ziekte en sterfgevallen.

Daarbij zullen zelfs deze doelstellingen geen van beide gehaald worden als de zorg wéér overstroomt door een nieuwe variant met meer immuunontwijking, en de maatschappij volledig vastloopt doordat steeds meer mensen arbeidsongeschikt worden door Long Covid.

In het Lange-Termijnplan wordt sterk de nadruk gelegd op eigen verantwoordelijkheid. De voorgestelde maatregelen zijn daarom ontwikkeld door vertegenwoordigers van wel 29 verschillende maatschappelijke sectoren en ondergebracht in zogenaamde Maatregelenladders: schema’s waarin de voorgenomen maatregelen afhankelijk van de heersende “epidemiologische situatie” (dit wordt niet verder toegelicht) opgesomd worden.

Hieronder is een voorbeeld van een maatregelenladder, voor de horecasector.

Iedereen die het LT-plan kent, de pandemie serieus neemt en overtuigd is dat besmettingen zo laag mogelijk gehouden moeten worden weet dat de 29 sectorplannen met maatregelenladders :

• complex en onuitvoerbaar zijn, want een onbegrijpelijke doolhof;
• incompleet zijn (scholen, ziekenzorg, verpleeghuizen en de rijksoverheid en gemeentelijke / provinciale overheden ontbreken);
• zó gemaakt zijn dat elke sector zelf zo veel mogelijk kan doordraaien (“laat andere sectoren hún bijdrage aan de besmettingen maar verminderen”);
• géén rekening houden met kwetsbare groepen
• géén rekening houden met Long Covid, dat mogelijk 1 op de 8 (en misschien wel veel meer!) besmette mensen treft;
• tot niveau “oranje” alleen bewezen onwerkzame maatregelen bevat (spatschermen, handpompjes, looproutes…) en vrijblijvende adviezen;
• daarom de besmettingen nauwelijks zullen beperken en dus:
• misschien tóch tot de door iedereen gehate noodrem (lockdown) moeten leiden, bijvoorbeeld als er bij hoge besmettingsniveaus toch een virulentere variant opduikt.

Wat er wél moest gebeuren: rapport WRR

Wat Kuipers en collega-ministers wél had moeten doen was de maatschappij voorbereiden op de diverse mogelijke scenario’s van deze pandemie én volgende pandemieën, door:

• zicht te krijgen en te houden op realistische aantallen en locaties van besmettingen (verplichte test or registratie), ziekenhuisopnames, zuurstofbehandelingen thuis, invaliden en arbeidsongeschiktheid door chronische ziekte (Long Covid), en tenslotte de oversterfte en oorzaken
• de maatschappij betrouwbaar voor te lichten over de epidemiologische situatie en de mogelijk noodzakelijkerwijs in te zetten collectieve maatregelen
• wettelijke regelingen vastleggen die de collectieve maatregelen mogelijk moeten maken
• organisatiestructuren in het leven te roepen die indien nodig actief kunnen worden om de pandemie te bestrijden en snel opgeschaald kunnen worden

Al deze voorzorgsmaatregelen en meer komen aan de orde in een doorwrochte publicatie van de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (WRR): “Coronascenario’s doordacht: Handreiking voor noodzakelijke keuzes” van 4 september 2022. Daarin worden voor alle maatschappelijke sectoren de benodigde voorzorgsmaatregelen besproken om voorbereid te zijn op de mogelijke ontwikkelingen in de pandemie. Daarbij worden 5 mogelijke scenario’s onderscheiden:

1. Verkoudheid: brede immuniteit, de meesten weinig klachten
2. Griep +: regelmatige, voorspelbare jaarlijkse oplevingen van wisselende ernst, meestal milde tot matige klachten
3. Externe dreiging: in Nederland / Europa is het virus onder controle, maar gevaarlijke varianten van elders mogelijk
4. Continue strijd: steeds weer onvoorspelbare en grote oplevingen van het virus, door steeds nieuwe varianten die ontsnappen aan de immuniteit; zorg dreigt overspoeld te raken en alle sectoren kampen met hoog ziekteverzuim
5. Worst case: door mutaties van het virus wordt Covid-19 (nog) dodelijker, het virus circuleert wereldwijd en eist jaarlijks steeds meer slachtoffers

Het rapport van de WRR is opgesteld samen met diverse adviescommissies, zoals de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS), de Raad van State, de Sociaal-Economische Raad (SER), College voor de Rechten van de Mens, de Gezondheidsraad en de Nederlandse Sportraad. Daarom mag verwacht worden dat de adviezen een behoorlijk gewicht in de schaal leggen.

Dat blijkt nergens uit. In de standaard berichtgeving van het RIVM (Jaap van Dissel) en de uitlatingen van minister Kuipers over de pandemie wordt ons voorgehouden dat Covid-19 momenteel op zijn retour is, onder controle dus, en dat het risiconiveau laag is.

Daaruit zou je kunnen concluderen dat de regering denkt dat we momenteel in scenario 1 (Verkoudheid) of hooguit scenario 2 (Griep +) verkeren. Waarvoor maar beperkte voorbereidingen nodig zouden zijn.

Als minister Kuipers echter tenminste de eerste aanbeveling hierboven had uitgevoerd: zicht houden op besmettingen, ziekte- en sterfgevallen, dan was overduidelijk gebleken dat wij in scenario 4 (Continue strijd) verkeren! Als we alleen al kijken naar wél bekende gegevens (zie Corona Lokaal van @kalahiri) over virusniveaus in rioolwater en ziekenhuisopnames in de afgelopen 2 jaar:

Daarin is de continue strijd overduidelijk te zien! Inderdaad dreigt telkens opnieuw de zorg te overstromen, en Long Covid zorgt voor torenhoog ziekteverzuim (LC zorg) in alle sectoren (LC sectoren).

De noodzakelijke voorzorgsmaatregelen en interventies daarvoor zijn zéér heftig en geen enkele daarvan is momenteel operationeel. De regering doet momenteel NIETS.

Indammen moet en kan

We moeten de pandemie echt onder controle krijgen en dus de besmettingen zo laag mogelijk houden. Met andere woorden: we moeten indammen! Als we dat doen bereiken we dat:

• de tientallen directe en indirecte doden per dag door Corona eindelijk zullen afnemen
• tientallen ziekenhuisopnames (dit zijn dus ernstige gevallen!) per dag voorkomen worden
• honderden mensen per dag gespaard zullen blijven van vage, kortdurende tot zeer ernstige langdurige symptomen door Long Covid
• duizenden mensen per dag gevrijwaard worden van aanzienlijk verhoogde kans op beroertes, hartfalen, thrombose, longembolie, nierfalen en andere orgaanschade (Jessica Wildfire, “You may be early, but you’re not wrong: a Covid reading list”, OK Doomer, 15 Nov 2022)
• de gevoeligheid van velen voor andere ziekteverwekkers niet (teveel) toeneemt (JW: Covid-19 beschadigt ons immuunsysteem)
• onze hersenen niet aangetast worden (JW idem)
• honderdduizenden Nederlanders in de zogenaamde “kwetsbare groepen” weer deel kunnen nemen aan de maatschappij
• het eindeloze circus van steeds nieuwe en mogelijk gevaarlijker varianten door mutaties eindelijk stopt, of althans vertraagt.

Onze overheid, en met hun de meerderheid van de medische elite en de Nederlandse bevolking, lijkt te denken dat indammen van het virus niet (meer) mogelijk is. Dat is onjuist!

Internationale experts hebben een uitgebreide toolbox ontwikkeld met maatregelen die elk op zich de besmettingen en de snelheid van verspreiding kunnen reduceren. Deze toolbox bevat preventieve en beschermende maatregelen voor individuele personen, waarvan sommige weliswaar ingrijpen op de persoonlijke vrijheid maar altijd slechts in beperkte mate. Maar daarnaast bevat de toolbox ook preventieve maatregelen die door de overheid gefaciliteerd en gestimuleerd kunnen en moeten worden.

Het gatenkaasmodel

In dergelijke effectieve modellen is elke maatregel apart niet in staat om de pandemie te bedwingen. Alle maatregelen zijn nodig, al hoeven niet alle maatregelen altijd van toepassing te zijn. Zo doet onze overheid alsof alléén vaccineren voldoende bescherming biedt, maar dat klopt dus niet: vaccinatie remt besmetting en verspreiding maar in beperkte mate en ook nog eens voor een beperkte duur. Ook ernstige ziekte wordt er niet altijd door voorkómen, en Long Covid wordt maar in zeer beperkte mate voorkomen. De maatregelen van de toolbox zijn bijvoorbeeld te vinden in het zogenaamde gatenkaas-model of swiss-cheese-model. Dat is in de afgelopen jaren steeds uitgebreid en verfijnd. Hieronder is het meest recente model te vinden van Ian Mackay, versie 5.2 van 16-10-2022.

Op basis hiervan hebben Alma Tostman en Sonia Boender van de Radbouduniversiteit een Nederlandse versie gemaakt:

Het idee is dat het virus door de gaten in de plakjes kan komen, maar door het stapelen van de plakjes kunnen zij niet door alle kaasplakjes heen komen. De eerste 5 (Engels: 6) plakjes stellen de individuele maatregelen voor, waar iedereen zelf verantwoordelijk voor is, al is ook voor deze maatregelen facilitering, regelgeving en handhaving door de overheid vaak gewenst (verplicht dragen van maskers of gratis beschikbaar stellen, een fijnmazig systeem van teststraten beschikbaar stellen of gratis zelftests uitreiken). Bij de laatste 7 (Engels: 8) plakjes is regelen, faciliteren en coördineren door de overheid onmisbaar. De voortdurende verwijzing van onze minister van VWS Kuipers naar “eigen verantwoordelijkheid” kan direct in de prullenbak: de overheid is essentieel in dit model!

De misinformatiemuis, die ook in Nederland overal rondwaart, knabbelt aan plakjes kaas en vermindert zo de effectiviteit van de maatregelen.

De WHO is óók voor een vaccins+ aanpak en steunt het gatenkaasmodel. In oktober 2022 heeft de WHO nog verklaard dat als de aangesloten landen deze manier van preventie toepassen, dat we binnen afzienbare tijd van de pandemie verlost kunnen zijn.

Overigens is internationale samenwerking bij het indammen van Covid-19 cruciaal: het heeft geen zin om een virus dat geen grenzen kent en zich dus gedraagt als een multinational alleen lokaal te bedwingen, zie de Pandemieregels op deze site, dan blijft het voortdurend terugkomen. Het zou al heel mooi zijn om dit in Europees verband te doen en strenge grenscontroles met andere continenten te handhaven, maar idealiter proberen we over de hele wereld groene zones te creëren met minimale besmettingen en onderling vrij verkeer.

Bouwblokkenmodel van de WHN

Een andere groep van internationale experts, verenigd in The World Health Network en speciaal opgericht ter bestrijding van de covid-19 pandemie wereldwijd, propageert óók om deze pandemie te stoppen c.q. in te dammen, en uiteraard ook om dit internationaal aan te pakken. Hun toolbox ziet er iets anders uit:

Het bouwblok “Cohorts” staat voor het opsplitsen bij fysieke bijeenkomsten van groepen en klassen in kleinere delen die op verschillende momenten in eenzelfde ruimte zijn, zodat zij meer individuele ruimte hebben. In de Nederlandse versie hieronder wordt dit “Bubbels” genoemd:

Uiteraard komt dit model uiteindelijk op hetzelfde neer. In dit geval wordt het gepresenteerd als een bouwwerk, en ook hier is het duidelijk dat je niet kunt volstaan met maar één of twee blokken. Dan stort het bouwwerk in elkaar. Bijvoorbeeld wat Nederland hiervan maakte in februari 2022, toen men nog volop bezig was de torenhoge omicrongolf onder controle te krijgen: afstand houden in sommige situaties, wel PCR-testen maar nauwelijks traceren en isoleren, nauwelijks ventileren en lucht filteren (“raampje open in klaslokalen”) en maskers alléén verplicht in sommige situaties en dan nog uitsluitend chirurgische maskers aanbevolen. Hoe stabiel is zo’n maatregelenbouwwerk dan?

Inmiddels zijn ook die beperkte maatregelen helemaal afgebouwd, afgezien van vaccineren en wat vage testadviezen. Het huidige Nederlandse preventiebouwwerk ziet er dus als volgt uit:

Universele maatregelenladder

Als dan de vraag rijst: welke maatregelen moet je dan wanneer inzetten? Dáár had de minister van VWS zich over moeten buigen toen hij de Lange-Termijnaanpak schreef, in plaats van 29+ maatschappelijke sectoren elk hun eigen voorstellen te laten presenteren en die dan proberen te integreren tot een consistent geheel. Het was helemaal niet zo moeilijk geweest om een maatregelenladder te maken die voor alle maatschappelijke sectoren geldt, die wél zal werken en waarvoor wél duidelijk is wie wanneer welke maatregelen zou moeten nemen. Om dat aan te tonen hebben wij in september 2022 een voorbeeld van zo’n universele maatregelenladder gemaakt. Niet om te zeggen dat het precies zó moet, maar dat het zo zou kunnen.

Een belangrijk verschil met de sectorspecifieke maatregelenladders is een duidelijke koppeling van maatregelen aan harde meetwaarden: het aantal besmettingen per dag per miljoen inwoners. Deze grenswaarden moeten ook meteen voor alle sectoren gelden!

Overigens zouden we in bovenstaand model al zeker in niveau oranje zitten. Al is dat moeilijk met zekerheid vast te stellen omdat de regering ervoor gekozen heeft om het aantal besmettingen niet meer te registreren. Zelfs de zelftests worden nergens vastgelegd.

Nu is het wachten op de totale ineenstorting van de gezondheidszorg en de economie, wanneer het zelfs bij VWS en RIVM begint door te dringen dat fase rood, de noodrem, is aangebroken. Dan moet Nederland dus wéér in lockdown.